Bollo € 16

 
AL SUAP 
DEL COMUNE DI SAN GIULIANO TERME

OGGETTO: RICHIESTA DI RILASCIO O RINNOVO DEL CERTIFICATO DI ABILITAZIONE  ALLA VENDITA DI PRODOTTI FITOSANITARI

Il/la sottoscritto/a  _________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ Provincia ________  il _____|_____|_____|
di nazionalità _______________  residente a ___________________________________  Provincia ________
in via/piazza_____________________________________________________ n. ______  C.A.P.___________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

CHIEDE
□  il rilascio del certificato di abilitazione alla vendita di prodotti fitosanitari previsto dall’art. 23 del DPR N° 290/01
□ il rinnovo del certificato di abilitazione alla vendita di prodotti fitosanitari previsto dall’art. 23 del DPR N° 290/01  n.___________ rilasciato da ___________________

A tal fine, consapevole della responsabilità penale, prevista dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero

DICHIARA
□ ai fini del rilascio, di aver frequentato l’apposito corso e di aver sostenuto, con esito favorevole, il colloquio previsto dall’art. 23 comma 1 D.P.R. 290/01 (di cui allega copia dell’attestato rilasciato dall’Azienda USL);

□ ai fini del rinnovo, di aver frequentato l’apposito corso, allegando copia dell’attestato rilasciato  dall’Azienda USL;
oppure
□ di essere esentato dalla valutazione di cui all’art. 23 comma 1 D.P.R. 290/01, in quanto in possesso del seguente titolo di studio
□ laurea in scienze agrarie o scienze forestali
□ diploma di perito agrario
□ laurea in chimica
□ laurea in medicina e chirurgia
□ laurea in medicina veterinaria
□ laurea in scienze biologiche
□ laurea in farmacia
□ diploma in farmacia
□ diploma di perito chimico
conseguito nell’anno _______ presso Istituto/Facoltà __________________________ di __________________

E  ALLEGA 
□ fotocopia di valido documento di identità 
□ marca da bollo € 16 per il rilascio del certificato 
□ n. 2 foto formato tessera o scansione leggibile di foto a colori a mezzo busto in formato tessera  oppure  file   di  tipo jpg di foto a colori a mezzo busto in formato tessera
□ fotocopia dell'attestazione di frequenza del corso

San Giuliano Terme, lì ……..
Firma
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