FARMACIE – LEGGE REGIONALE 16/2000 - LEGGE 283/1962 – AVVIO E VARIAZIONI ESSENZIALI – AUTORIZZAZIONE
(Il presente modello deve essere presentato in bollo)

AL COMUNE DI SAN GIULIANO TERME

			Farmacia Privata				Farmacia comunale	

Il sottoscritto Cognome ___________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________

Codice Fiscale																	

Residenza: Comune di ________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza ____________________________________________ n. _______
In qualità di       Titolare      Legale rappresentante    _____________________
della             Farmacia Privata                          	    Farmacia comunale
sita in ______________ Via/Piazza ______________________________________ n. ____________
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se e-mail con firma digitale   Sede farmaceutica n. _________ della pianta organica del Comune di ____________________

C.F.																	 P.IVA												

denominazione o ragione sociale _____________________________________________________
con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di __________________________________ (Prov. ______ ) Via/P.zza ______________________________________________ n. __________
CAP __________ 
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ______________________ al n. _______________
Iscrizione al Tribunale di __________________________________ al n. ___________ (se prevista)

CHIEDE

Ai sensi della L.R. 16/2000 e successive modifiche ed integrazioni, l'attivazione dei procedimenti amministrativi diretti all'ottenimento di 

AUTORIZZAZIONE
All’ Apertura di  Farmacia denominata _____________________________________________ di cui al (citare l’atto)________________________________ atto n. ___________del __________ relativo all'assegnazione della Sede Farmaceutica n. ______ della pianta organica del Comune con sede indicata nella prima pagina della presente istanza

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

A TAL FINE DICHIARA
-	che con il rilascio dell’atto di cui al presente procedimento il sottoscritto risulterà titolare dell'esercizio di una sola farmacia sull’intero territorio nazionale;
-	di essere Iscritto all'Albo Professionale della Provincia di _____________ n. iscrizione _____
-	di non aver riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in corso che impediscano l'esercizio dell'attività;
-	che ai fini antimafia non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza, o sospensione di cui all'art. 10 della Legge 575/1965 (requisiti antimafia);
-	di aver rispettato i requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente;
-	di essere consapevole della necessità di attivare ulteriori ed eventuali endo-procedimenti, denuncie o notifiche informative prescritte da altre disposizioni normative necessarie ai fini dello svolgimento dell'attività (quali la domanda di concessione o autorizzazione edilizia, le comunicazioni in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro, le richieste di certificati prevenzione incendi, ecc.)	
-	che provvederà a concordare con l'Azienda Sanitaria l'ispezione di cui all'art. 111 del R.D.1265/34 e a tal fine fa presente che i lavori termineranno indicativamente il ____________
-	che la decorrenza degli effetti economici è dal ____________________
-  che l’immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti   
    urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l’esercizio dell’attività.
-	che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia;

Lavoratori  in servizio: 	Eventuali future assunzioni in servizio:
Uomini 	n. ___ 	Donne  	n. ___	Uomini 	n. ___ 	Donne  	n. ___
Specializzati 	n. ____ 	Apprendisti 	n. ___	Specializzati 	n. ___ 	Apprendisti	n. ___
Port. handicap 	n. ___		Port. Handicap	n. ___

(in caso di cittadino straniero)
-	di essere in possesso di permesso di soggiorno per ___________________ __________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° ______ rilasciato da __________________________ il _____________ con validità fino al ____________________________con richiesta di rinnovo presentata il ________________
-	di essere in possesso di carta di soggiorno n° ____  per  ______________ ________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _____ rilasciato da _________________________________ il _________ con validità fino al _____________

ALLA PRESENTE ISTANZA ALLEGA

[X] Planimetria generale firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione del presidio, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio;
[X] Planimetria in scala adeguata (di norma 1:50), timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l’articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d’uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi al presidio, la superficie in metri quadri per singoli locali, la collocazione dei principali macchinari e apparecchiature, compresi i locali eventualmente separati dalla farmacia e adibiti a deposito, magazzino, laboratorio con eventuale indicazione dello schema posizionamento delle attrezzature e arredi*
[X] Estremi dell’agibilità dell’immobile in cui avrà sede la farmacia;
[X] Relazione tecnica descrittiva dei locali, delle attività e delle attrezzature*
[X] Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà per i dati relativi all’immobile ovvero copia del certificato di agibilità dei locali (in caso di agibilità già riconosciuta) o certificazione ai sensi art.11 L.R. 52/99
[ ] Attestazione versamento diritti di istruttoria da corrispondere alla AUSL Toscana Nord Ovest in base agli importi riportati sul tariffario regionale
[   ] eventuali altri allegati ________________________________________________________
* INDICARE con precisione nelle planimetrie e/o nella relazione tecnica le informazioni utili sulle caratteristiche dei locali (superfici, altezze, rapporti aereoilluminanti ecc...)

INDICAZIONI DELL'ISTITUTO BANCARIO NONCHE' DEL CONTO CORRENTE SUL QUALE ACCREDITARE LE COMPETENZE:

________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa esposta sul sito istituzionale del SUAP a cui è rivolta la presente istanza

								         Firma del titolare o legale rappresentante	

                                                                                         _________________ lì _______________                                                                                           									 										                                    (firma digitale o allegato  valido documento di identità) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………
ai sensi dell’ art. 47 del DPR n. 445 del 28.12.2000,  richiamato l’art. 76 dello stesso decreto, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, ,

DICHIARA

•	La farmacia oggetto della presente istanza è ubicata in via……………………..……………… n. ……….. interno …....  piano………….

•	I locali occupano una superficie di mq ……... e rispettano le distanze dalla più vicina farmacia (non inferiore a mt 200 per la via pedonale più breve)
•	La farmacia è contraddistinta al   NCT      NCEU     dai seguenti dati catastali: 

    Foglio di mappa ________________    particella/e __________________________   sub. _________________
•	 L’unità immobiliare, facente parte    non facente parte  (barrare l’ipotesi corrispondente) di più ampio complesso immobiliare, è stata realizzata conformemente alla concessione/licenza edilizia nr. _______________ del _________________ ;
ovvero
  L’immobile è stato realizzato anteriormente all’anno 1942,  non in base a licenza  edilizia; 
      
       Eventuali precisazioni: _________________________________________________________________ 
       
•	 L’immobile, successivamente alla sua realizzazione, non è stato oggetto di alcun intervento edilizio;
ovvero
 L’immobile è stato oggetto di interventi e/o modifiche di cui ai sotto specificati atti di assenso - autorizzazioni, concessioni, DIA  :
Autorizzazione 	nr. __________	del _________	
Denuncia Inizio di Attività	nr. __________	del _________	
Comunicazione ex art. 26 L. 47/85	nr. __________	del _________	
Condono edilizio (richiesta) L.47/85	nr. __________	del _________	
Sanatoria (richiesta) ex art. 13 L.47/85	nr. __________	del _________	
Altro (specificare) __________________________	nr. __________	del__________	

•	E’ attualmente sottoposto ad intervento edilizio come meglio indicato nel procedimento di rilascio di concessione, autorizzazione, DIA o altro atto di assenso sotto indicato: 
tipo di atto _______________________________  nr. ______________ del ___________;
tipo di atto _______________________________  nr. ______________ del ___________;
tipo di atto _______________________________  nr. ______________ del ___________;

•	L’immobile secondo il vigente strumento urbanistico ricade in:

Zona Omogenea …….. (art. ___ NTA)       Sottozona/Classe ……… (art. ___ NTA)

•	i suddetti locali hanno destinazione d’uso …………………………………….
 
•	è   non è    (barrare l’ipotesi corrispondente) rilasciata / richiesta / accertata (provv. n. ………. del ……….. – istanza / dichiarazione prot. ………….  del ……….. ) ABITABILITA’ / AGIBILITA’ dell’immobile

Eventuali osservazioni  ______________________________________________________________

Con espresso riferimento alle dichiarazioni sopra rese e  in conformità a quanto disposto dalla vigente normativa

DICHIARA ALTRESI’

che la farmacia, oggetto della richiesta di autorizzazione, è in possesso dei requisiti previsti dalle specifiche norme nazionali, regionali, locali in materia di caratteristiche ambientali, agibilità, accessibilità, protezione antisismica.

data___________ 						Il Richiedente (1)
                                                      _________________________

1) La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza  ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore

N. B. - L'AVVIO DELL'ATTIVITA' E' SUBORDINATA ALL'ISPEZIONE DELL'ASL  AI SENSI DELL'ART. 111 del R.D. 1265/34

_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)
L'interessato
    
 								_______________________________
	                 (firma digitale o allegato  valido documento di identità)	

NOTA - L'attività può essere iniziata SOLTANTO DOPO IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER LE ATTIVITÀ PRODUTTIVE 
(AI SENSI ART. 13 DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 IN MATERIA DI TUTELA DEI DATI PERSONALI)

L’informativa è disponibile sul sito del Comune:
https://www.comune.sangiulianoterme.pisa.it/uploads/files/Suap/Modello%20Informativa_SUAPdef.pdf